НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ДИСКАЛГИЯХ И ДОРСОПАТИЯХ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Дорсалгии (боли в спине)– неврологические болевые синдромы и симптомы при спондилогенных заболеваниях; дорсопатии – вазомоторные, вегетативные, мышечно-тонические и нейротрофические расстройства при спондилогенных заболеваниях.
Заболеваемость
По данным статистики ВОЗ, широкое развитие дорсалгий и дорсопатий достигло масштабов неинфекционной эпидемии. До 90 % населения Земли испытывают боль в спине, около 80% из них – люди трудоспособного возраста. Например, экономические потери в Великобритании из-за нетрудоспособности пациентов с болями в спине оцениваются в 6 млрд. фунтов стерлингов в год.
Смертность
Данные отсутствуют.
ФАКТОРЫ РИСКА
Некорректируемые:
– стеноз позвоночного канала в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника;
– аномалии развития позвоночника;
– травмы.
Корректируемые:
– постоянная тяжелая физическая работа, неадекватные физические нагрузки с нагрузкой на все группы мышц, без учета индивидуальных особенностей опорно-двигательной системы;
– занятия спортивными упражнениями, танцами;
– частые психофизиологические перегрузки.
ПАТОГЕНЕЗ
ФБ ДСП
Функциональные блокады ДСП возникают:
у новорожденных во время родов (при головном прилежании – в атланто-окципитальном сочленении, при ягодичном – в крестцовоподвздошном), затем в норме исчезают, при патологии – развиваются и закрепляются;
– при сглаженности или увеличении физиологических изгибов позвоночника;
– при неправильной осанке;
– при сколиозах любой этиологии;
– при болезни Шойермана-Мау;
– при остеохондрозе позвоночника у детей и взрослых;
– при спондилолизе любой этиологии;
– при спондилолистезе любой этиологии;
– при врожденных и приобретенных аномалиях развития опорно-двигательного аппарата (привычные подвывихи позвонков, привычный атланто-окципитальный подвывих и др.);
– спондилопатиях любой этиологии;
– спинальной нестабильности ПДС;
– спондилезе;
– остеопорозе тел позвонков;
– при некоординированных движениях.

ФБ ДСП образуются, чтобы компенсировать имеющиеся патологические изменения в позвоночнике и направлены на сохранение и увеличение функциональных возможностей позвоночного столба. Физиологическая функция пульпозного ядра МПД человека – амортизация физических нагрузок, особенно в вертикальном направлении, поэтому оно подстраивается под центр тяжести каждого ПДС. Но при ФБ возникает неподвижность ПДС и пульпозное ядро МПД ПДС не может подстраиваться под центр тяжести. Происходит его смещение в задние, передние или боковые отделы МПД. Постепенно в МПД повышается внутридисковое давление. Спиралевидная форма строения МПД позволяет компенсировать повышение внутридискового давления, фиброзные волокна постепенно скручиваются (как закручивается винт). Этот процесс может продолжаться много лет. В пульпозном ядре МПД начинается деполимеризация гликозаминогликанов, деструкция коллагена в белково-полисахаридном комплексе и пролиферация хондроцитов. Последняя сопровождается накоплением молочной кислоты, что усиливает проникновение гиалуронидазы в фиброзное кольцо и разрушение коллагена. Пульпозное ядро сначала разбухает, затем высыхает, теряя способность амортизировать нагрузки. Основное давление приходится в этом случае на фиброзное кольцо. Усиленное давление разрушает фиброзное кольцо и вытесняет его элементы в просвет позвоночного канала. В дистрофически измененных коллагеновых волокнах фиброзного кольца появляются трещины и разрывы, в которые внедряются ткани пульпозного ядра. По мере прогрессирования заболевания количество трещин в МПД увеличивается и, по данным гистологов, когда он разрушится на 2/3, появляются мелкие, чаще срединные, выпячивания задней части фиброзного кольца по 2–3 мм, раздражающие ЗПС, в которой имеется большое количество чувствительных нервных окончаний. Многообразные клинических проявленияй дорсалгий и дорсопатий зависят от мозаики распределения ФБ и вызываемых ими вазомоторных, вегетативных, мышечно-тонических и нейродистрофических неврологических расстройств.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические расстройства при дискалгиях и дорсопатиях следующие:
• люмбаго, торакалгия, цервикалгия – резкие боли местного характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника, начинающиеся внезапно, типа «прострела», «нарывающего», иногда пульсирующего характера;
• люмбоишалгия, цервикобрахиалгия – боли склеротомного характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника с иррадиацией в руку или ногу, возникающие постепенно, имеющие сдавливающий, глубинный или мозжащий характер, иногда с парестезиями;
• люмбалгия, торакалгия при постуральном кифозе – боли местного характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника, исчезают в положении лежа на животе при разгибании позвоночника;
• люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при прочих структурных кифозах – локальные боли в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника;
• люмбалгия, люмбоишалгия, цервикобрахиалгия – боли в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника, часто усиливающиеся в ночное время, при туберкулезном спондилите, остеопорозе, нейромышечных заболеваниях, последствиях полиемиелита, скелетных дисплазиях, сирингомиелии;
• люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при опухолях -боли в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника, могут быть с отдачей в руку или ногу, боли часто с вегеталгическим отеком (жгучие, мозжащие, ломящие), усиливающиеся в
ночное время;
• люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при постуральном компенсаторном гиперлордозе и приобретенном гиперлордозе (травма позвоночника, опухоли, спондилит), при «синдроме прямой спины» – боли локального характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника;
• люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при идиопатических сколиозах, нервно-мышечном сколиозе (детский церебральный паралич, полиомиелит, атаксия Фридрейха, нейрофиброматоз) – боли локального характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника на вершине или ниже дуги сколиоза, иногда с вегеталгическим оттенком, с отдачей в крестец, руку или ногу;
• люмбалгия, торакалгия, цервикалгия, люмбоишалгия, цервикобрахиалгия при остеохондрозе позвоночника (дискалгическая и протрузионная стадии при раздражении заднейпродольной связки) – боли локального или склеротомного характера с отдачей в руку или ногу в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника;
• люмбалгия, торакалгия при болезни Шеермана-Мау – боли в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника, в грудной клетке, мышцах живота, изредка висцералгии, симпаталгии, на рентгенотомографии грудного и поясничного отделов позвоночника регистрируются часто бессимптомно протекающие хрящевые узлы в тело позвонка (грыжи Шморля);
• люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при спондилоартрозе («фасет» – синдром) – боли диффузного характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника с парестезиями, дизестезиями, часто с «хрустом», щелчками, треском в позвоночнике, нарастающие постепенно при синдроме межпозвонкового сустава;
• торакалгия, цервикалгия (синдром супраскапалгии) – боли в нижнешейном, верхнегрудном отделах позвоночника и в акромиально-ключичном сочленении, часто с иррадиацией в грудную, височную или затылочную области;
• цервикалгия, торакалгия при болезни Форестье – умеренные боли в шее и грудном отделе с иррадиацией в затылок с постепенной обездвиженностью на уровне шейного и грудного отделов позвоночника;
• цервикалгия, торакалгия, люмбалгия при болезни Боструба («целующиеся» позвонки) – боли в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника возникающие при соприкосновении остистых отростков во время разгибания шейного отдела позвоночника и туловища назад;
• люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при мышечно-фасциальном синдроме – боль локального характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника при тоническом напряжении, связанная с рефлекторным защитным мышечным напряжением межостистых и межпоперечных мышц;
• люмбалгия при синдроме кокцикодинии – резкие боли и парестезиями в области копчика, иррадирующие в задний проход, ягодицы, крестец, половые органы и заднюю верхнюю часть бедер, усиливающиеся в положении сидя, при кашле и дефекации;
• люмбалгия при синдроме подвздошнобольшеберцового тракта (в результате тонического спазма мышцы, напрягающего широкую фасцию бедра, полутендинозной и полусухожильной мышц), – боль в пояснице, крестце, вертлужной области, наружней части бедра, но передненаружной части голени, иногда с иррадиацией в латеральную лодыжку;
•люмбалгия при синдроме двуглавой мышцы бедра – боль в поясничном отделе позвоночника и подколенной ямке с иррадиацией вверх и вниз, часто в область седалищного бугра;
• люмбалгия, торакалгия при болезни Кальве – боли локального характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника;
• люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при спондилолизе – боли локального характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника;
• люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) – боли локального характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника, скованность, общая слабость, астенизация, похудание, вечерний субфебрилитет, ускоренная СОЭ;
• цервикалгия при привычном атлантоаксиальном подвывихе– резкая приступообразная боль в шее при вращении и наклонах головы с иррадиацией и парестезиями в затылочно-теменную область; при одностороннем привычном атлантоаксиальном подвывихе возникает вынужденное положение головы с защитным напряжение окружающих ДСП мышц – кривошея;
• цервикалгия при ретролистезе или разгибательном подвывихе по Ковачу – боль в шейном отделе позвоночника резкого характера с жгучим вегеталгическим оттенком, отдающая в затылочную область, усиливающаяся в состоянии покоя и в ночное время ;
•цервикалгия (цервикальная нестабильность,
синдром Лермитта) – боли в шее, при боковом
наклоне и разгибании головы, с иррадиацией
вниз и в ноги, реже в руки и нижние конечности,
усиливающиеся при легком постукивании по шее
в проекции зоны очага поражения;
• люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при
спондилолистезе (спинальная нестабильность) –
боли локального характера в поясничном, грудном
или шейном отделах позвоночника, часто отдающие в руку или ногу;
• люмбалгия, торакалгия при остеопорозе –
локальные боли тянущего, тупого характера,
иногда жгучего оттенка, часто сочетающиеся с
вегетососудистой дистонией;
• люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при
спондилезе – умеренные боли в поясничном,
грудном или шейном отделах позвоночника с постепенной обездвиженностью соответствующего
отдела позвоночника;
больной из-за боли в подколенной ямке не может
наступать на ногу;
• люмбалгия при синдроме средней и малой
ягодичных мышц – боль в пояснице и по задней
части бедра и ягодицы, иррадирующая по вентролатеральной поверхности бедра на тыл стопы к
II-V пальцам;
•люмбалгия при синдроме приводящих мышц
бедра – боль по внутренней и передневнутренней
поверхности ноги, с иррадиацией вверх и в пах,
а иногда вниз по внутренней области голени до
медиальной лодыжки;
• цервикалгия при синдроме нижней косой мышцы головы – боли в шейно-затылочной области, часто нестерпимого, стреляющего и жгучегохарактера ограничивающая вращение головы санталгической позой, вынужденным положением головы, парестезиями в области затылка;
• цервикалгия при синдроме передней лестничной мышцы – боль в шее, часто с жженем, иногда пульсирующего характера с вынужденным положением головы, наклоном вперед и больную
сторону, иррадирующая вдоль наружного (локтевого) края предплечья онемением и снижением
чувствительности в этой же области;
• цервикалгия при плечелопаточном периартрозе – наиболее часто встречающаяся при нейротрофических синдромах шейного отдела позвоночника патология – боли в шее с иррадиацией по
задней поверхности плеча с мышечно-тоническими
и дистрофическими изменениями в тканях вокруг
плечевого сустава, вызывающие напряжения мышц
и резкое ограничение подвижности в суставе.
Дифференциально диагностические тесты:
– функциональный тест на утомляемость: при
разведении рук в стороны на 50–60° на пораженной стороне рука раньше устает и медленно падает
«проба вращающей манжетки» (рис. 1)

Рис. 1. Функциональная проба на утомляемость
при плечелопаточном периартрозе
– симптом Леклерка: прежде чем отвести
руку в сторону, больной вначале приподнимает
плечо вверх (фе но мен «застегивания подтяжек»)
(рис. 2);

Рис. 2. Проба Леклерка
– тест Эргазина: при пассивном разгибании
или супинации руки, согнутой в локтевом суставе
под углом 90°, возникают боли вследствие натяжения сухожилий длин ной головки двуглавой мышцы
плеча, находящейся в межбугорковой бороздке;
– симптом Довборна: при отведении руки более, чем на 60°, появляется резкая боль в плечевом
суставе вследствие компрессии субакромиальной
сумки, связки вращающей манжетки и сухожилия
надостной мышцы большим бугорком плеча и
акромионом. Возможно преодоление резкой боли
при продолжении движения, когда большой бугорок плечевой кости и измененные ткани уходят под
акромион (рис. 3);

Рис. 3. Симптом Довборна
люмбалгия при синдроме крестцовоподвздошного периартроза – боль в поясничном
отделе позвоночника с медленно нарастающей
тупой болью в нижнепоясничном отделе и верхней
половине крестца, усиливающаяся ночью и при
перемене погоды;
• люмбалгия при синдроме тазобедренного
периартроза -боль в поясничном отделе позвоночника с ноющей постоянной болью, иррадирующей
в паховую область, коленный, иногда в голеностопный сустав и в область пятки, затруднения при беге,
посадке в транспорт;
•люмбалгия при синдроме коленного периартроза (подколенный синдром) – боль в поясничном
отделе позвоночника с локальными и отраженными болями, усиливающиеся ночью в области
подколенной ямки, внутреннего надмыщелка,
бугристости большеберцовой кости;
•цервикалгия при эпикондилезе («локоть теннисиста») – боль в шейном отделе позвоночника в
редких случаях, а в основном мозжащие и жгучие
боли, усиливающимися при резких движениях в
локте и кисти, распространяющиеся дистальнее и
проксимальнее;
•торакалгия при грудино-ключичном и грудинореберном периартрозе (синдром Титце) – боль в
грудном отделе позвоночника с иррадиацией в
эпигастрий и верхнюю половину живота, болезненность кончиков ребер, хрящей Thv–Thx  по краю
реберной дуги, мест соединения мечевидного отростка с грудиной;
• люмбалгия при синдроме крестцовоподвздошного периартроза – боль в поясничном
отделе позвоночника постоянно ломящего характера с отдачей в глубину бедра, усиливающейся
при вставании.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Переход в следующую по тяжести стадию заболевания – компрессионных нарушений.
Диагноз
Диагноз ставится на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, мозаики
болевого синдрома и неврологического статуса.
Для уточнения уровня поражения и характера изменений необходимо провести дообследование
(ЭНМГ, МРТ-исследования и др.)
Дифференциальный диагноз:
• Боли при компрессии спинномозгового
корешка
Общее – болевой синдром в шейном, грудном
и поясничном отделах позвоночника, в части случаев с отдачей в руку или ногу.
Отличия – в неврологическом статусе симптомы раздражения выпадения, нарушения чувствительности, характерные изменения при рентгенотомографическом, КТ, МРТ-исследованиях.
• Боли при внутрисуставных опухолях
Общее – мозжащие и жгучие боли, усиливающиеся при рывкообразных движениях в суставах,
в зависимости от локализации отдающие в шею
или поясницу.
Отличия– характерные изменения при рентгенотомографическом, КТ, МРТ исследованиях.
• Патология позвоночных артерий
Общее – боли в шее, отдающие в затылок,
часто мозжащего характера.
Отличия – характерные изменения в неврологическом статусе, при ультразвуковом двойном
сканировании позвоночных артерий.
• Аневризма брюшной аорты
Общее– боли в грудном отделе позвоночника,
усиливающиеся до резких при движениях.
Отличия – снижение пульсации брюшной
аорты при ультразвуковом двойном сканировании,
расширение – при сосудистой программе МРТ.
• Патология подвздошных артерий
Общее – боли, часто двухстороннего характера, с отдачей в проксимальные отделы нижних
конечностей.
Отличия– характерные изменения при ультразвуковых исследованиях и сосудистой программе МРТ.
• Патология малого таза
Общее – боли в пояснице, иногда с отдачей в
нижние конечности.
Отличия – характерные изменения в малом
тазу при ультразвуковых исследованиях.
(2) Лечение.
(3) Цели лечения:
– купирование болевого синдрома;
– максимальное восстановление нарушенных
функции;
– ликвидация вазомоторных и вегетативных
проявлений;
– ликвидация мышечно-тонических и нейротрофических проявлений;
– предотвращение рецидивов и осложнений;
– сохранение уровня качества жизни.
(3) Методы лечения:
– фармакотерапия;
– лечение положением – больной принимает
положение, которое не вызывает болевых ощущений, избегая тех, которые вызывают боль;
– мануальная терапия;
– иглорефлексотерапия;
– точечный, линейный, сегментарный или
вибрационный массаж;
– антиноцептивная физиотерапия: диодинамические и синусоидально модулированные
токи, ультрафиолетовое облучение в эритемных
дозах, ультрафиолетовый и инфракрасный лазер,
магнитотерапия и др.
(4) Фармакотерапия.
Патологической основой клинических проявлений дорсалгий и дорсопатий является воздействие альгогенов (гистамин, серотонин, АТФ,
лейкотриены, интерлейкин I , фактор некроза
опухоли-£ и др.) на разных уровнях проведения
и обработки ноцециптивного сигнала в нервной
системе и выделение из пресинаптических терминалей С-афферентов аминокислот, нейрокининов,
оксида азота и др. В результате происходит увеличение концентрации внутриклеточного кальция и
активация фосфолипазы А, которая стимулирует
образование свободной арахидоновой кислоты и
синтез простагландинов (ПГ) в нейронах, что повышает возбудимость нейронов спинного мозга.
Ключевым ферментом, регулирующим трансформацию арахидоновой кислоты в ПГ, является
циклооксигеназа (ЦОГ). В связи с этим наиболее
широкое распространение при лечение дорсалгий и дорсопатий получили средства, механизм
действия которых заключается в ингибировании
ЦОГ – нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП).
Выделены две изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
По механизму действия НПВП разделяют на две большие группы:
– неселективные (классические) ингибиторы
ЦОГ-1 – диклофенак, пироксикам, индометацин,
метиндол, ибупрофен, кетопрофен, лорниксикам, мелоксикам и др. – которые оказывают,
как правило, хорошее противовоспалительное и
анальгетическое действие, но могут привести при
длительном применении к снижению продукции
физиологически необходимых ПГ, обеспечивающих нормальное функционирование слизистой
желудка, почек, тромбоцитов, сосудистого эндотелия и препятствующих развитию неблагоприятных
побочных эффектов.
– селективные ингибиторы, воздействующие
преимущественно на ЦОГ-2 (нимесил, непроксен,
мовалис, дексалгин, целекоксиб и др.), индуцируемые в зоне воспаления и способные дополнительно блокировать передачу болевой импульсации на
уровне спинного мозга.
Селективные НПВП меньше вызывают нежелательные побочные эффекты и их назначение
необходимо рассматривать как препараты выбора
при плохой переносимости классических НПВП
или наличия у больных в анамнезе язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки, заболеваний
почек, атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, сосудов нижних конечностей и
др. Важный фактор, влияющий на эффективность
лечения – индивидуальная чувствительность больного к тому или другому НПВП. Поэтому, при неэффективности лечения одним НПВП, через 3-5 дней
можно пациенту назначить другой препарат.
При назначении НПВП необходимо учитывать
следующее:
– не отмечено существенных различий между
НСПП (для большинства препаратов конечный
итог пропорционален дозе вплоть до максимально
рекомендуемой);
– значительные различия существуют между
разными НПВП по переносимости, особенно в
отношении поражения желудочно-кишечного
тракта;
– у больных с повышенным риском возникновения нежелательных побочных эффектов риск
может быть снижен путем параллельного назначения блокаторов протонной помпы – мизопростола, лансопразола, омепразола, р-абепразола,
эзомепразола – и блокаторов Н2 гистаминовых
рецепторов – ранитидина, фамотидина и др.
– существует индивидуальная чувствительность к различными НПВП как в отношении эффективности терапевтического эффекта, так и
переносимости лечения;
– продолжительность лечения НПВП определяется индивидуально и зависит от потребности
данного конкретного больного в соответствующей
терапии. Ряд клинических исследований показал по
вышенный риск развития тяжелой сосудистой
патологии (инсульт, инфаркт миокарда и др.) у
больных, получавших препараты из группы коксибов. В связи с этим назначение целекоксиба
нецелесообразно у больных с дисциркуляторной
энцефалопатией, ишемической болезнью сердца
и другими кардиовакулярными патологиями.
В качестве дополнительных симптоматических
анальгетиков при недостаточной эффктивности
НПВП можно назначать анальгин, парацетамол
(ацетаминофен), которые обладают относительно
невысокой токсичностью.
Для локальной симптоматической терапии в
виде аппликаций используются НПВП в виде гелей
и мазей (диклофенак, индометацин), средства
местного раздражающего или охлаждающего
действия. Наиболее эффективны финалгон,
эфкамон, препараты содержащие яды пчел
(апизартрон, випросал). Мази втираются 2 раза в
сутки в болезненные участки тела. Выраженный
анальгизирующий эффект оказывает 30-50 % водный раствор диметилсульфоксида, обладающего
противоаллергическим, болеутоляющим, дегидратационным действием и хорошо проводящего
через неповрежденную кожу растворенные в нем
лекарственные вещества: анальгин, АТФ, эспол,
эфкамон, глюкокортикоиды и другие препараты.
Пропитанная раствором марлевая салфетка накладывается на болезненный участок на 1-2 часа,
курс лечения 6-10 дней.
(2). Оценка эффективности лечения
Критерии эффективности лечения:
исчезновение болевого симптома
восстановление объема движений
(2) Прогноз.
Удовлетворительный.
Относится к хроническим заболеваниям с
рецидивирующим течением
(2) Профилактика и скрининг
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
– обучение больных правильным направлениям движений;
– индивидуальный подбор лечебной гимнастики;
– поддерживающие курсы медикаментозной
терапии в самом начале обострения заболевания.
Скрининг
Среди группы риска люди физического труда,
спортсмены.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Функциональная блокада – ФБ
Позвоночно-двигательный сегмент – ПДС
Межпозвонковый диск – МПД
Дугоотросчатые суставы позвоночника – ДСП
Позвоночная артерия – ПА
Позвоночный канал – ПК
Простогландины – ПГ
Циклооксигенеза – ЦОГ
Нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП
ЛИТЕРАТУРА:
1. Антонов И.П., Нездведь Г.К., Ивашина Е.Н. К патогенезу неврологических проявлений поясничного остеохондроза, клиника, лечение и профилактика заболеваний нервной системы. – Казань, 1988. С. 206.
2. Гольдблат Ю.В. Медико-социальная реабилитация в неврологии. –СПб., 2006. – С. 666.
3. Динабург А.Д., Рубашева А.Е . Заболевания нервной системы при дегенеративных процессах позвоночника. – Киев, 1967. – С. 280.
4. Карлов В.А. Неврология. – М., 1997. – С. 392.
5. Левин О.С., Макаров Г.В. Неврологические осложнения хлыстовой травмы шеи //Неврологический журнал.
– 2002. – № 3. – С. 46–53.
6. Луцик А.А., Шмидт И.Р., Колотов Е.Б. Спондилоартроз. – Новосибирск, 2001. – С. 226.
7. Ситель А.Б. Мануальная терапия спондилогенных заболеваний. – М.: Медицина, 2008.
А.Б. Ситель
Центр мануальной терапии Управления здравоохранения Западного административного округа
г. Москвы, Россия
© А.Б. Ситель, 2009

Запись на консультацию и лечение по тел.: +38 (044) 227-32-51, 067 920-46-47